Investigações inteligentes da bomba de infusão após um problema inexplicável

Sep 05, 2023

Problema: Por mais de 20 anos, o ISMP defendeu o uso da tecnologia de bomba de infusão inteligente com bibliotecas de medicamentos e sistemas de redução de erros de dose (DERS) ao administrar infusões intravenosas (IV). O ISMPMelhores práticas de segurança de medicamentos direcionados para hospitais , Melhor Prática nº 8, exige que as organizações mantenham conformidade superior a 95% para o uso do DERS. O objetivo do uso do DERS é evitar erros de medicação relacionados ao usuário, incluindo infusão excessiva e insuficiente que podem causar danos aos pacientes. Mas e se um profissional aderir às instruções do fabricante e às melhores práticas ISMP e programar a bomba inteligente usando DERS, e a infusão de medicação do paciente terminar muito antes do esperado? Então, e se os dados de registro da bomba de infusão forem analisados ​​pela equipe de bomba inteligente da organização, enviados ao fornecedor para uma investigação mais aprofundada e "nenhum problema" for encontrado, enquanto o registro indica que o médico programou a bomba corretamente? Isso é exatamente o que aconteceu em uma organização que recentemente experimentou vários eventos em um período de 2 meses enquanto usava bombas de infusão BD Alaris.

Em um caso, um paciente foi prescrito um dexmede IVTOMID infusão de uma infusão (800 mcg/200 mL) na dose de 140 mcg/hora (35 mL/hora) para tratar a agitação. Duas enfermeiras verificaram independentemente a programação da bomba inteligente. Aproximadamente 15 minutos após o início da infusão, uma enfermeira respondeu a um alarme de "ar na linha" na bomba e descobriu que o dexmedeTOMID inha bolsa de infusão estava completamente vazia. O paciente recebeu toda a dose de 800 mcg a uma taxa de aproximadamente 800 mL/h. Nesse ponto, o paciente apresentava respiração agonal e não respondia a estímulos dolorosos. A enfermeira entrou em contato com o prescritor e foi instruída a monitorar o paciente de perto. Logo após, o paciente necessitou de intubação. Nenhuma informação adicional sobre o resultado do paciente foi relatada.

Em um segundo caso, uma infusão de sulfato de morfina (100 mg/100 mL) foi solicitada para um paciente na dose de 16 mg/hora (16 mL/hora). Menos de 1 hora após o início da infusão, a enfermeira entrou no quarto do paciente e percebeu que a bolsa de infusão de morfina estava vazia. A enfermeira confirmou que a bomba estava programada para 16 mg/hora, que deveria ter infundido a morfina por 6 horas.

A BD realizou testes de laboratório dos módulos de bomba devolvidos e não pôde confirmar ou replicar as infusões excessivas. No entanto, a empresa pôde verificar que os praticantes programaram as bombas nas taxas pretendidas. É importante observar que os conjuntos de administração não foram devolvidos à BD para análise.

Incidentes como esses podem ter resultados devastadores para os pacientes, incluindo a morte no pior cenário. Um incidente inexplicável com uma bomba de infusão inteligente pode ser um pesadelo logístico para os profissionais que podem minar a confiança dos usuários finais na tecnologia da bomba de infusão. Quando os erros de programação são descartados e um erro não pode ser replicado com testes de laboratório, os profissionais ficam incertos sobre o que levou ao incidente e quais ações tomar para evitar uma recorrência. Tais eventos também podem deixar os profissionais cautelosos com o uso do dispositivo, optando por administrar infusões por gravidade se acreditarem que podem ter um melhor controle da taxa de infusão.

Recomendações de prática segura: Embora os casos relatados envolvam bombas de infusão BD Alaris, vários princípios descritos abaixo também se aplicam a bombas de outros fornecedores. Ao investigar um incidente de super ou subinfusão, revise o ISMPDiretrizes para otimizar a implementação segura e o uso de bombas de infusão inteligentese considere as seguintes recomendações, muitas das quais foram publicadas anteriormente por nossa afiliada, ECRI.1-6

Responder a recalls. Designe um(a) indivíduo(s) para monitorar os recalls relacionados a bombas de infusão e consumíveis (por exemplo, conjuntos de administração, reservatórios de medicamentos, seringas usadas em bombas). Sequestre ou destrua/devolva todos os produtos recolhidos.1 Compartilhe quaisquer avisos (por exemplo, correções de dispositivos médicos) ou recolhimentos relacionados a dispositivos de infusão usados ​​com usuários finais (por exemplo, enfermeiros, anestesistas), incluindo ações recomendadas. Considere o uso de um sistema de software de gerenciamento de recall automatizado, como o oferecido pela ECRI, para rastrear e responder a recalls.